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請根據你過去 6 個月內的經驗與事實,回答以下問題。請從題目右邊的 3 個選項:“不符合”“有點符合”“完全符合”的選項中,選擇你覺得合適的答案。請不要遺漏任何一題,即使你對某些題目并不十分確定。

你的名字:, 出生日期:, 性別:

項目不符合有點符合完全符合
1. 我經常頭痛、肚子痛或身體不舒服
2. 我經常擔憂,心事重重
3. 我覺得非常憤怒及常發脾氣
4. 我常被指責撒謊或不老實
5. 我通常依照吩咐做事
6. 我經常坐立不安或感到不耐煩
7. 我總能把手頭上的事情辦妥,我的注意力良好
8. 我常與他人分享東西(事物、玩具、筆)
9. 其他小孩或青少年常作弄或欺負我
10. 我容易分心,我覺得難以集中精神
11. 我不能安定,不能長時間保持安靜
12. 我在新的環境中會感到緊張,我很容易失去自信
13. 如果有人受傷、難過或不適,我都樂意幫忙
14. 我經常不快樂、心情沉重或流淚
15. 我常自愿幫助別人(父母、老師、同學)
16. 我會友善地對待比我年少的孩子
17. 我嘗試對別人友善,我關心別人的感受
18. 我心中有許多恐懼,我很容易受驚嚇
19. 我有一個或幾個好朋友
20. 我經常獨處,我通常獨自玩耍
21. 我做事前會先想清楚
22. 我會從家里、學?;騽e處拿取不屬于我的東西
23. 我與大人相處比與同輩相處融洽
24. 一般來說,其他與我年齡相近的人都喜歡我
25. 我經常與別人爭執,我能使別人依我的想法行事

總體來說,你認為自己在以下這些方面是否有困難,情緒方面、注意力方面、行為方面以及和別人相處方面?

否, 是(有少許困難), 是(有困難), 是(有很大的困難)


如果你在上題的答案為“是”,請回答以下關于這些困難的題目。

這些困難出現了多久?

少于 1 個月, 1~5個月, 6~11個月, 1 年以上

影響因子

沒有輕微或頗微非常
這些困難是否困擾著你的孩子、學生或自己
這些困難是否在下列的日常生活中對你造成干擾?
——家庭生活
——與朋友的關系
——上課學習
——課外休閑活動

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